Home | Bitácora del día | Los nuevos melanomas

Los nuevos melanomas

Un nuevo horizonte se ha abierto contra esta enfermedad, la solución no está a la vuelta de la esquina: es importante el diseño de estrategias para combatir la aparición de resistencias/Por Amalia Panzarelli

Con el título “Los nuevos melanomas” pretendo llamar la atención y puntualizar -de una manera sencilla- los avances en esta neoplasia, la de mayor mortalidad en dermatología.

La clasificación clásica se ha basado en la correlación clínico-patológica de Clark (1969),a saber: Lentigo Maligno, Melanoma de extensión superficial, Melanoma Nodular y Melanoma acral lentiginoso.

Los estudios de Boris Bastian y col. dieron origen a una nueva clasificación basada en diferencias genéticas, permitiendo posteriormente la identificación de vías moleculares que se encuentran alteradas.

Vía MAP-cinasas:

Son proteínas cinasas activadas por mitógenos. Esta vía de señalización intracelular incluye 4 cinasas: RAS,  RAF,  MEK  y  ERK. En melanomas, se  han  identificado mutaciones  en la cinasa.

N-RAS en 15% de los casos, mientras el B-RAF se encuentra mutado hasta en el 50% de los casos o más. Ambas mutaciones son excluyentes entre sí. El B-RAF se encuentra mutado en aquellos melanomas que asientan sobre piel sin daño solar crónico o con exposición intermitente (tronco y extremidades), y sería análogo al melanoma de diseminación superficial, siguiendo la clasificación de Clark. En más del 90% de los casos es una mutación puntual del exón 15, lo que causa la sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 600 de la proteína B-RAF (V600E).

Vía c-KIT:

En melanomas de localización acral, en mucosas o los que se desarrollan en piel expuesta al sol en forma continua (el equivalente al lentigo maligno), la alteración genética más frecuente está en el c-Kit. Ya se conoce que esta proteína actúa como un receptor del Factor de Crecimiento y posee un papel primordial en la diferenciación y migración de las células melanociticas durante el desarrollo embrionario. La mayoría de las mutaciones están localizadas en el exón 11.

Los melanomas que se derivan de melanocitos hiperproductivos de melanina como son los melanomas uveales y aquellos derivados de nevus azul, con frecuencia tienen mutaciones del gen G-NAQ.

Los melanomas nodulares no se han podido subclasificar por alteraciones genéticas específicas y más bien se corresponderían a melanomas de cualquier subtipo, hasta ahora. Estos son los nuevos melanomas: melanoma B-RAF, melanoma c-Kit, melanoma G-NAQ.

¿Qué importancia tiene esta clasificación genética?

A través de ella se han logrado grandes avances de índole terapéutico, pues sabiendo que paso específico de la vía de control está alterada, ya existe la tecnología para la investigación y diseño de medicamentos específicos que permitirían recuperar el control del sistema. Algunos de ellos ya están en el mercado, y son:

Sorafenib: fue el primer fármaco empleado clínicamente para inhibir la cinasa B-RAF normal y la mutación B-RAF(V600E). Aprobado por la FDA en 2005. Es codesarrollado y comercializado por Bayer y Onyx Pharmaceuticals.

Vemurafenib: el nombre «vemurafenib» proviene de V600E muted BRAF enzyme inhibition. Aprobado por la FDA en el tratamiento de melanomas metastásicos desde Agosto 2011. Ya se han descrito casos de resistencia (hasta un 40%). Desarrollado por las compañías farmacéuticas Plexxikon y Hoffmann-La Roche.

Imatinib, Sunitib  Dasatinib y Nilotinib: son inhibidores de la actividad tirosincinasa del c-Kit. De ellos, el más conocido es Imatinib, el cual posee un efecto  citostático  y  citotóxico  en  aquellos  melanomas  con  mutaciones de la vía   KIT,  y probablemente en otro subgrupo de melanomas con otras alteraciones genéticas de KIT aún no perfectamente de?nidas. Fue desarrollado a finales de la década de los noventa, actualmente comercializado por laboratorios Novartis.

Ipilimumab: aprobado por la FDA en 2011 para tratamiento de melanoma metastásico. Son dianas terapéuticas facilitadoras del escape tumoral. Se trata de un anticuerpo monoclonal completamente humano, que bloquea al antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico (CTLA-4). Este antígeno CTLA-4 es una molécula que impide la activación de los linfocitos T y, por tanto, la respuesta inmune. Al bloquear el antígeno CTLA-4, ipilimumab facilita la activación de los linfocitos T y su proliferación. Se busca romper la capacidad de inmunotolerancia. Desarrollado por la compañía Bristol-Myers Squibb.

Menciono las casas farmacéuticas como un pequeño reconocimiento a quienes hacen posible que estos medicamentos lleguen a nuestros pacientes. No tengo ningún conflicto de interés.

Un nuevo horizonte se ha abierto contra esta enfermedad, la solución no está a la vuelta de la esquina ya que es importante el diseño de estrategias para combatir la aparición de resistencias, menos efectos secundarios, costos de producción y el estudio de dianas que pudieran actuar en forma efectiva en aquellos pacientes con mutaciones distintas a B-RAF o c-Kit , pero hay esperanzas.

Acerca de Dra. Amalia Panzarelli

Médico Cirujano de la Universidad Central de Venezuela, Escuela Luis Razetti. Especialista en Dermatología y Sifilografía, Hospital Universitario de Caracas. Médico residente adscrito al Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas. Recibió el Premio Dr. César Lizardo 1994, otorgado por la Sociedad Venezolana de Dermatología. Dermatólogo (Especialista II) en el Hospital Dr. José Ignacio Baldó, Caracas. Editora de la Revista Dermatología Venezolana (2008-2012). Actualmente se desempeña como Dermatólogo en la Clínica Vista Alegre, Caracas.

Deje su comentario

Venezuela Colombia USA