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Correlación de peso al nacer con lesiones neurológicas obstétricas del plexo braquial

Objetivo

Investigar la naturaleza y el grado de lesión neurológica del plexo braquial en función de los precedentes obstétricos y neonatales, sobre todo si existe relación entre el peso al nacer y la severidad de la lesión neurológica del plexo braquial.

Material  y método

Se trata de un análisis retrospectivo de una cohorte de 228 niños tratados quirúrgicamente por lesiones del plexo braquial durante un periodo de 9 años y se han analizado datos obstétricos y neonatales: paridad, presencia o no de diabetes materna, historia obstétrica, tipo de parto (se han excluido 22 casos por ser en presentación de nalgas) y peso del recién nacido y se han correlacionado con la severidad de la lesión del plexo braquial. Se han clasificado en 3 grupos en función de la lesión del plexo: alta si hay lesión de C5 y C6, lesión alta y media si hay lesión de C5-C7 y lesión global cuando la lesión es de C5-T1. Y los criterios de cirugía que se han tenido en cuenta son: parálisis completa del brazo a los 3 meses de edad o ausencia de recuperación de la función del hombro o del músculo bíceps a los 4-6 meses.

Resultados

Se han incluido un total de 206 recién nacidos con parto en cefálica, el 59% de ellos con lesión en plexo braquial derecho y el 41% en el izquierdo. La edad de embarazo media fue de 39,8 semanas. El rango de peso fue entre 2895g y 5900g. De todos ellos, el 73% tenía un peso > 4000g y el 38% >4500g (del total, el 53% se encontraban con un percentil fetal estimado por encima del 97,7). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el peso al nacer y los 3 grupos de severidad de la lesión neurológica (C5-C6 vs C5-C7 p=0,052; C5-C7 vs C5-T1 p=0,003; C5-C6 vs C5-T1 p<0,001), a mayor peso en el recién nacido, mayor severidad de la lesión. No se encontraron diferencias entre diabetes, parto instrumentado, duración de la gestación y edad de diagnóstico de la lesión neurológica. Un posible factor de confusión ha sido la paridad: las mujeres nulíparas parieron recién nacidos con peso significativamente menores y las lesiones en estos recién nacidos se asociaron en la clasificación de lesión más leve. En el modelo de regresión multivariable, usando los tres grupos de lesión neurológica, sólo el peso del recién nacido al nacer y la paridad han sido variables estadísticamente significativas con p< 0,001 y p=0,042 respectivamente.

Conclusiones

El elevado peso al nacer está relacionado significativamente con la severidad de la lesión obstétrica del plexo braquial en aquellos partos vaginales con presentación cefálica. Estos hallazgos nos permiten desarrollar guías obstétricas para ayudar en la prevención de la distocia de hombros asociada a la lesión permanente del plexo braquial.

C O M E N T A R I O S

Existen numerosos estudios sobre lesiones del plexo braquial en relación con la distocia de hombros, sus factores de riesgo, su manejo y, más recientemente, sobre su prevención. Y está bien establecido que el elevado peso al nacer es el mayor factor de riesgo asociado a la distocia de hombros y la lesión obstétrica del plexo braquial. En estos estudios, examinando los antecedentes obstétricos de aquellos niños con lesiones obstétricas del plexo braquial, se ha visto que un subgrupo de estos niños tenía un mismo patrón de lesión nerviosa: los nervios de C5 y C6 se lesionan más próximamente a la médula espinal en los niños que nacen en parto de nalgas en comparación con los niños que nacen en cefálica en los que se ve que la lesión está más a nivel del plexo braquial. Por este riesgo hay muchos obstetras que han dejado de hacer partos de nalgas en recién nacidos a término. No obstante, los mayores factores de riesgo de lesión del plexo braquial son: fetos macrosómicos con partos en cefálica, tracción contundente hacia abajo durante el parto y la distocia de hombros. En fetos de más de 4000g, es más probable que ocurra una distocia de hombros que a menudo resulta en una tracción forzada sobre la cabeza fetal con mayor riesgo de lesión temporal o permanente del plexo. La tracción lateral de la cabeza con los hombros fijos comporta una amplitud del ángulo entre el cuello con el hombro produciendo hiperextensión del plexo: inicialmente de la parte más alta, con la persistencia de la tracción se dañaría también la parte media y baja del plexo.

La prevención de la lesión del plexo braquial es difícil pues no es posible predecir la distocia de hombros pues muchas de éstas tienen lugar en mujeres sin factores de riesgo y viceversa, en mujeres diabéticas y con fetos macrosómicos no tienen lugar las distocias. La única manera de prevenirla sería la cesárea electiva, no exenta de riesgos sobre el feto y la madre y tampoco es costo-efectiva. La situación es diferente cuando ha habido una distocia de hombros en un parto anterior, parece razonable en estos casos no ofrecer una prueba de parto en los siguientes embarazos, especialmente en mujeres con diabetes, macrosomia fetal o ambos.

Acerca de Pedro Faneite

Ginecobstetra-Perinatólogo. Prof. Titular Universidad de Carabobo. Miembro Correspondiente de la Academia de Medicina del Zulia- Venezuela. Miembro Correspondiente Nacional Academia de Medicina de Venezuela. Presidente Sociedad Obstetricia y Ginecología Venezuela 2008-2010. Vicepresidente de la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología. Publicaciones: 2 libros, 12 capítulos libros, 144 trabajos publicados en revistas nacionales e internacionales. Tres Premios Científicos Nacionales: Dr. Pastor Oropeza (MSAS), Dr. Luis Razetti (FMV) y SOGV.

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