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Placenta previa acreta, una revisión

Consecuencias imprevistas por la creciente tasa de cesárea

En el mundo la tasa de cesáreas se ha visto incrementada en los últimos años. Son múltiples las publicaciones que hacen un alerta ante las graves consecuencias

Objetivo. Revisar las consecuencias de la placenta acreta en el primer e inicios del segundo trimestre (hasta 16 sem), haciendo énfasis en la posibilidad de rotura uterina espontánea o sangrado abundante debido a la implantación del embarazo en la cicatriz de la histerotomía.

Material y métodos. Se realizaron búsquedas en PubMed/Medline electronic databases, Embase, Web of Science, BIOSIS y Scholar Google, con la finalidad de obtener evidencias de la posible relación fisiopatológica entre placenta acreta y cicatriz de cesárea anterior, así como las presentaciones clínicas, manejo y complicaciones la placenta acreta. Se encontraron 204 publicaciones entre 1972 y 2011 con 49 artículos relacionados con las complicaciones tempranas de la placenta acreta y 176 con embarazo en la cicatriz de la cesárea.

Resultados. En 42 artículos se describen 47 casos de placenta acreta detectados y tratados en el primer y segundo trimestre: 9 sin historia de cesárea (19%), 31 pacientes han tenido una cesárea previa (66%) y 6 pacientes han tenido 2 cesáreas previas (12.7%) y una paciente ha tenido 3 cesáreas previas.

En el 32% de los casos hubo rotura uterina seguida de sangrado vaginal, hemoperitoneo y laparotomía para embolización arterial uterina o histerectomía; la edad media gestacional fue a las 18,1 semanas. Se identificaron 751 gestaciones en la cicatriz de la cesárea, sobre todo a partir del año 2010, de manera que se está viendo como otra entidad clínica de necesidad urgente de ser diagnosticada y tratada.

Sin embargo, el diagnóstico sigue siendo difícil, el más favorable es la ecografía transvaginal. En 10 artículos se objetiva que las descripciones clínicas de aquellas mujeres con rotura uterina en el primer trimestre y con cicatriz uterina previa son idénticas para la placenta acreta y para la gestación en la cicatriz de la cesárea, siendo una razón para creer en la hipótesis de su patogenia común, al menos en aquellas pacientes con cicatriz uterina previa.

La intervención temprana puede mejorar el resultado. Aunque no se ha llegado a sacar una conclusión clara acerca de cuál es el protocolo terapéutico más efectivo. Hasta ahora el que da menos complicaciones es el tratamiento directo con histeroscopia y metrotexate local.

Comentario. En el mundo la tasa de cesáreas se ha visto incrementada en los últimos años. Son múltiples las publicaciones que hacen un alerta ante las graves consecuencias. Los clásicos efectos de una cesárea a largo plazo como la rotura uterina, la placenta previa, la inserción patológica de la placenta en un embarazo sucesivo, el embarazo ectópico, la infertilidad y las adherencias intra-abdominales, han sido descritas debidamente en la literatura.

Más reciente se ha descrito como la incidencia de inserción patológica de la placenta (acreta, increta y percreta) aumenta con el incremento en el número de cesáreas, y la gestación en la cicatriz de la cesárea es una entidad iatrogénica.

Tanto la incidencia de inserción patológica de la placenta y la gestación en la cicatriz de la cesárea tienen como complicaciones la rotura uterina espontánea y el sangrado cerca del término de la gestación pero en ocasiones durante el primer y segundo trimestre que conllevan a transfusiones sanguíneas, laparotomías, histerectomías, entre otros de manera urgente debido a la inestabilidad hemodinámica materna.

La inyección intragestacional de Metotrexate es mínimamente invasiva y conduce a una rápida resolución con menores complicaciones. Esta es la primera publicación donde se hace un amplio análisis de estas nuevas entidades riesgosas producto del uso de la cesárea liberal.

Acerca de Pedro Faneite

Ginecobstetra-Perinatólogo. Prof. Titular Universidad de Carabobo. Miembro Correspondiente de la Academia de Medicina del Zulia- Venezuela. Miembro Correspondiente Nacional Academia de Medicina de Venezuela. Presidente Sociedad Obstetricia y Ginecología Venezuela 2008-2010. Vicepresidente de la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología. Publicaciones: 2 libros, 12 capítulos libros, 144 trabajos publicados en revistas nacionales e internacionales. Tres Premios Científicos Nacionales: Dr. Pastor Oropeza (MSAS), Dr. Luis Razetti (FMV) y SOGV.

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