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Capítulo 5: Cáncer del Cuello Uterino

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Carcinoma Escamoso de Cuello Uterino

      

       El cáncer del cuello uterino continúa siendo más frecuente en el mundo poco desarrollado, afecta sobre todo a mujeres de mediana edad y  guarda relación con la infección de las variedades oncogénicas del Virus Papiloma Humano (especialmente VPH 16 y 18). En una revisión que incluye 2.000 pacientes con CIN de diverso grado y tratadas con diferentes procedimientos, se estudió el comportamiento de la infección viral después del tratamiento (media de 6 meses) en el que las pacientes jóvenes con conización laser por infecciones virales de alto riesgo, presentaron recidivas. En otro estudio se comprobó que el hallazgo de HPV en el cérvix permite extender los intervalos del control por ser más sensible que la citología. Esta estrategia puede resultar de ayuda en las campañas de prevención de los países en desarrollo.

Como en otras áreas geográficas, en Venezuela el HPV 16 y HPV 18 son prevalentes en CIN de bajo y alto grado lo cual permitiría facilitar el despistaje como complemento del estudio citológico. Estos datos justifican la vacunación profiláctica y el tratamiento oportuno de las lesiones premalignas, con la intención de disminuir la incidencia de la morbilidad y mortalidad atribuible al cáncer de cérvix. En un estudio internacional se comprobó una disminución de la proporción de HPV 16/18 en cáncer cervical con el incremento de la edad.

Contribuciones recientes plantean que el proceso de carcinogénesis cervical es un fenómeno complejo que requiere de mecanismos diversos, que determinan que el control de la transcripción genética y proliferación celular fallen. No es suficiente la presencia del virus para el desarrollo de cáncer, al margen de que pueda existir alguna susceptibilidad individual involucrada en esos eventos.

Énfasis en la práctica de relaciones sexuales seguras ha creado expectativas razonables, ya que disminuye la incidencia de enfermedades de transmisión sexual. El control de cáncer cervical pasa por los programas que permitan detectar y tratar a las displasias severas y el carcinoma in situ de la variedad escamosa y sus equivalentes en adenocarcinoma. Desde hace poco se han iniciado programas de vacunación masiva de niñas y jóvenes a fin de inmunizarlas contra el VPH. Están previstos resultados prometedores.

Una vez confirmado el diagnóstico en etapas más avanzadas, la Resonancia Magnética ha demostrado su utilidad, llegando a reconducir decisiones terapéuticas en más del 25 % de los casos.

En años recientes, la cirugía convencional se ha visto potenciada por la disponibilidad del estudio del ganglio centinela, evitándose la linfadenectomía retroperitoneal cuando el ganglio (o ganglios) son negativos. Puede hacerse por vía laparoscópica y siempre que el tumor sea menor de 2 cm, se reduce la morbilidad postoperatoria y se acorta la estancia hospitalaria. El estudio del ganglio centinela en cáncer cervical en estadios tempranos, ofrece información de utilidad y evita linfadenectomías asociadas a una significativa morbilidad. Entre los beneficios adicionales se encuentran soslayar eventos indeseados (sangrado, lesiones nerviosas y de las vías urinarias) y sortear las complicaciones de irradiación entérica cuando el ganglio (s) es negativo. La utilización de la inmunohistoquímica y PCR en la valoración de varios ganglios centinelas, permite detectar micrometástasis cuya significación está pendiente de estudios randomizados.

Lo publicado en cuanto a la efectividad de tratar el CIN con ablación laser, conización laser, escisión con asa de la zona de transformación, conización en frío o crioterapia, no muestra diferencias sustanciales en el número de tratamientos fallidos o de morbilidad operatoria.

La cirugía seguida de terapia adyuvante continúa siendo el tratamiento de elección, condicionada a la estadificación, estado general de la paciente y de otras variables que guardan vinculación, unas veces con el tamaño tumoral, y otras con el tipo histológico del tumor. Existe la tendencia a ofrecer cirugía simplificada en el cáncer de cérvix en los estadios IA1 y IB1, omitiendo la parametrectomía y en consecuencia limitando el tratamiento a una histerectomía simple, siempre y cuando no se encuentren metástasis en los ganglos linfáticos regionales. Ello forma parte de unfoque un enfoque personalizado que incluye, si se dan las condiciones, la traquelectomía vaginal o abdominal radical. A pesar de que la cirugía robótica constituye un avance médico notable, no hay ensayos randomizados y controlados que permitan comparar de una manera fiable, este avance tecnológico con la cirugía ginecológica convencional del cáncer de cérvix.

La incorporación de biomarcadores altamente sensibles y específicos representa el futuro para predecir que un CIN progrese a cáncer invasor. Entre ellos cabe citar el ADN, el mARN E6/E7, virus, las proteínas del virus, el p16 (INK4a) y los factores celulares Ki67, TOP 2ª y MCM2, al igual que los perfiles de metilación del ADN.  Los estudios inmunohistoquímicos que expresan MIB1 y PCNA constituyen una forma simple y ahorrativa para precisar el potencial proliferativo de las neoplasias intraepiteliales precursoras del cáncer del cérvix.

En cuanto al adenocarcinoma del cérvix, en los últimos años se han constatado algunas novedades.  La reducción de la frecuencia del cáncer escamoso (ciertamente en América del Norte y Europa), ha traído como consecuencia un incremento relativo en la incidencia del adenocarcinoma del cervix. Incluso hay evidencia de que ha habido un incremento en cifras absolutas. Además se ha ratificado el papel de la infección con VPH-16 y 18; en algunas series el VPH-18 es predominante. El tratamiento, con excepciones puntuales, continúa siendo el pautado para el cáncer escamoso.

El carcinoma de células pequeñas se considera una variante del carcinoma neuroendocrino. Es infrecuente, tiene un comportamiento agresivo y en consecuencia su pronóstico es malo. Sólo el diagnóstico temprano y el tratamiento combinado ofrecen mejor evolución.

 


 

Referencias Bibliográficas actualizadas  (Consulta recomendable)

 

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Acerca de Dr. Pedro J. Grases

Médico Patólogo con más de 50 años de experiencia. Formado en los EE.UU. (Michigan y Armed Forces Institute of Pathology), dedicado a la docencia, a escribir e investigar. Ha trabajado en diversas universidades de Europa (en Friburgo y en Oxford) y en los EE.UU. (U.de California del Sur). A partir de 1990 estuvo al frente del Servicio de Anatomía Patológica de USP Institut Universitari Dexeus en Barcelona. Retirado a partir de 2007, se dedica ahora a escribir, a dar conferencias en su condición de cronista de la Ciencia y a cultivar con más esmero su afición por la fotografía.

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