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Atención odontológica a pacientes bajo terapia con bifosfonatos

Dado que en los últimos años se ha incrementado el uso de los bifosfonatos, y en vista a que su uso masivo y por tiempo prolongado trae como efecto adverso la osteonecrosis avascular de los maxilares (ONAIB)

Los bifosfonatos (BFs) se depositan en los maxilares (principalmente el inferior) y cuando los osteoclastos reabsorben ese hueso, su acción resulta inhibida y sufren apoptosis. Por ello, el hueso envejece, no es renovado, y con el tiempo se necrosa.

Esta condición patológica presenta mal pronóstico y una incidencia creciente. Se presenta con exposición de hueso de manera espontánea o se hace evidente producto de una cirugía invasiva. Puede presentarse dolor, zonas ulceradas, halitosis, movilidad dentaria, persistencia de exudado purulento y en los casos más graves, pueden desarrollar fístulas cutáneas.

A pesar de que esta lesión puede manifestarse espontáneamente, se han descrito  factores de riesgo que se relacionan con la presentación de la ONAIB, los cuales pueden  simplificarse de la siguiente manera:

1. Los pacientes con mieloma múltiple (MM) tienen el mayor riesgo de presentación, que se incrementa un 9% por cada década que aumente la edad. En segundo lugar estarían las pacientes con cáncer de mama.

2. Los pacientes con tratamiento concomitante con corticoesteroides parecen tener un mayor riesgo de osteonecrosis.

3. La vía intravenosa en pacientes oncológicos, los bisfosfonatos de mayor potencia (ácido zoledrónico), y un mayor tiempo de empleo y/o dosis se asocian con una mayor frecuencia de presentación de ONAIB.

4. Las osteonecrosis suelen presentarse en pacientes que han tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, con un tiempo medio de consumo de 5,6 años (rango: 3,3-10,2 años). En cambio, el tiempo de utilización de los pacientes con osteonecrosis en relación con los bisfosfonatos intravenosos puede ser inferior a 1 año (9,3 meses para el ácido zoledrónico y 14,1 meses para el pamidronato).

5. En las osteonecrosis en relación con los aminobisfosfonatos intravenosos los antecedentes de cirugía dentoalveolar multiplican por siete la posibilidad de presentación de ONAIB, mientras la presencia de patología inflamatoria (dental o periodontal) incrementa en el mismo porcentaje esta posibilidad.

6. En la osteonecrosis en relación con aminobisfosfonatos orales, mucho más infrecuentes, el 50% de los casos se presentan espontáneamente (sin antecendentes de cirugía dentoalveolar), localizándose mayoritariamente en los segmentos posteriores de la mandíbula.

7. Los efectos de los aminobisfosfonatos intravenosos sobre el hueso pueden persistir incluso 10 años después de suspendido el tratamiento.

8. La utilización de aminobisfosfonatos intravenosos para las indicaciones clásicas de los orales (osteoporosis, prevención de fracturas de cadera y vertebrales: Zometa, 5 mg una dosis anual, durante tres años), parece tener el mismo comportamiento con respecto a las osteonecrosis que el empleo de bisfosfonatos orales.

9. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, Tabaco, Alcohol, Higiene oral, Quimioterapia),pueden suponer un incremento en el riesgo.

Según  la Asociación  Americana de Cirugía Buco-Maxilofacial en su publicación de Enero 2009 donde establecen su posición acerca del manejo de estos pacientes se citan 3 características para el diagnostico de Osteonecrosis: 1) encontrarse el paciente en tratamiento con bisfosfonatos, 2) presentar exposición de hueso o ulceras intrabucales por más de 8 semanas y 3) no haber estado o encontrarse actualmente en Radioterapia.

Antes de iniciar el tratamiento con BFs Orales o endovenosos, el paciente debe ser remitido al odontólogo, el cual debe evaluar el estado de su aparato bucal y monitorizar la evolución.

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Acerca de Dra. Janoiuska Tovar

Odontólogo de la Universidad Central de Venezuela. Actualmente residente del 2do año del Postgrado de Cirugía Bucal UCV realizando el trabajo de investigación. Mención honorífica en Caso Clínico titulado: "Plasma Rico en Fibrina: Alternativa de Tratamiento en Pacientes con Riesgo de Osteonecrosis de Los maxilares inducida por Bifosfonatos". Miembro de Asociación de Investigación Odontológica División Latinoamericana de la IADR. Miembro de la Comisión de Redes Sociales e Informática de la Junta directiva del Colegio de Odontólogos Metropolitano.

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