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LESIONES ELEMENTALES EN LA PIEL

Lesiones Elementales:

Las definiremos como las primeras alteraciones macroscópicas observadas al primer contacto con el paciente a nivel de su piel y/o mucosas  y  que suelen haber sido las lesiones iniciales de la dermatosis en estudio.

Más tarde anexaremos a las lesiones elementales, además de las macroscópicas,   las  microscópicas o hallazgos histopatológicos presentes al primer examen visual  de una biopsia cutánea, dado lo frecuente que resulta en dermatología ser este el primer contacto del especialista con la dermatosis en estudio.

Al abordar el presente tema nos ha llamado poderosamente la atención,  la confusión declarada por diversos autores, (Fitzpatric/ Bolognia), sobre la dificultad que se les ha presentado para llegar a  unificar criterios sobre las Lesiones Elementales, no obstante haberse designados comisiones ad hoc a tal fin, con resultados infructuosos en cada intento. En la presente revisión pretendemos dar solución a la misma.

Consideramos que tal confusión ha surgido al pretender darle un doble uso a las denominadas Lesiones Elementales, e intentar que cumplieran una doble función que las hicieran útiles tanto para DESCRIBIR las alteraciones macroscópicas o microscópicas  presentes al primer contacto y  examen físico de la piel y/o mucosa del paciente las cuales suelen haber dado  inicio  a la dermatosis que nos traen para estudio, así como también nos pudiesen servir de  orientadoras del posible diagnóstico final de la misma, de allí que hemos de comenzar reconociendo el gran rol que cumplen las Lesiones Elementales en la fase descriptiva del examen físico semiológico y su nulo rol interpretativo, (rol Hermenéutico ) en cuanto al diagnóstico final de la dermatosis, de donde el valor de las mismas es solo al momento de describir las lesiones macro o microscópicas presentes al primer contacto con el paciente y que generalmente han dado inicio a una determinada dermatosis.

LAS LESIONES ELEMENTALES vienen a ser las unidades o partes indispensables para iniciar, armar  y dar forma al TODO que representa cada dermatosis  y de la cual estamos interesados en llegar a conocer  su causa, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

NOMBRES Y DEFINICIÓN DE LAS LESIONES ELEMENTALES :

Los encontraremos en cualquier GLOSARIO DERMATOLOGICO de cualquier tratado de Dermatología Clínica o Histopatológica y en base a ello podríamos clasificarlas de:

  1. LESIONES ELEMENTALES MACROSCOPICAS: Mácula, pápula, nódulo, tumor, vesícula, ampolla, leucoplasia, aftas ulcera, cicatriz,  queloide, etc. ( Glosario de términos dermatológicos )
  2. LESIONES ELEMENTALES MICROSCOPICAS:

Hiperqueratosis, hipergranulosis, Acantosis, Acantolisis,  Espongiosis, Papilomatosis, Ampollas Sub-corneales, ampollas intra-epidérmicas, Ampollas Sub-epidérmicas, Licoefación de la basal.

Degeneración Basofílica del colágeno, Degeneración Eosinofílica del colágeno, necrobiosis del colágeno, elastolisis, Paniculitis, Necrosis Grasa.,  etc. ( Glosario de términos Histopatológicos)

OBJETIVO, IMPORTANCIA Y MOMENTO ESTELAR DE LAS LESIONES ELEMENTALES EN LA CLINICA DERMATOLOGICA:

Facilitar al especialista un lenguaje científico y común al momento semiológico de descripción y registro de las características macro y/o microscópicas de las lesiones cutáneas y/o mucosas detectadas al primer contacto con el paciente.  Juegan en ello un rol básico nuestros 5 sentidos, no debiendo por ello limitarnos en lo macroscópico, a reportar solo lo captado por la visión sino también lo captado por el olfato, tacto, oído, ya que todos estos hallazgos iniciales serán las piezas básicas que nos permitan ir armando  el rompe-cabeza final  que resultará cada dermatosis en cada paciente.

LAS LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL no gozan per-se de ningún valor de orientación diagnóstica inicial (Valor de interpretación o Hermenéutico) no obstante resultan esenciales en cuanto a su valor descriptivo semiótico inicial, al momento del examen físico en el primer contacto con el paciente.

APORTES  DE LA PRESENTE REVISION:

Primer Aporte:

Hemos extendido el criterio de LESIONES ELEMENTALES, no solo a las alteraciones presentes que impresionan a nuestro sentido de la vista, sino que hemos de considerar también como tales, las reportadas al examen físico por cada uno de los otros sentidos.

      1.Olfato: Halitosis, Bromhidrosis, olor a acetona del diabético.

  • Olor a Jarabe de Arce en error innato del Metabolismo.
  • Olor a azufre en pacientes medicados

      2.Tacto: Esclerosis, Elasticidad, Sensibilidad, consistencia

      3.Audición: Crepitaciones, sibilancias,

Segundo Aporte:

Tercer Aporte:

Se logra extender  el criterio de Lesiones elementales, al campo microscópico  al prestar atención y registrar  los hallazgos visuales histopatológicos con su debida terminología señalada en cualquier glosario de histopatología.

Cuarto Aporte

Se resalta la aplicabilidad de las LESIONES ELEMENTALES en la fase DESCRIPTIVA semiológica y se hace hincapié en la inutilidad de las mismas en cuanto a valor hermenéutico en la orientación diagnóstica de la entidad.

Quinto Aporte:

La creación del glosario dermatológico de las LESIONES ELEMENTALES dotó al especialista de un lenguaje científico propio con el cual   ir reemplazando los nombres que el vulgo le asignaba a tales lesiones Ejemplo:

La lesión denominada por el vulgo “Mancha o Paño” paso a ser MACULA, la denominada “Pepita” paso a ser Pápula, la denominada “Pepota” paso a ser NODULO, el denominado “Chichón” paso a ser TUMOR. La denominada “Llaga” paso a ser ULCERA. La denominada “Roncha o Verdugón  paso a ser HABON, entre otras.

Sexto Aporte:

A la descripción de las lesiones objetivas detectadas al examen físico  hemos de sumar los hallazgos subjetivos que las acompañan tales como las facies, actitud, vestimentas del paciente observados al examen físico. Ejemplo: Facies: Triste, preocupado, auto-agresivo, demente etc., al igual que la información que nos transmite su vestimenta y gestos, todo ello está expuesto al registro de nuestros sentidos y servirán de piezas elementales para armar el rompe-cabeza de la dermatosis de cada paciente y sus connotaciones individuales.

 

Tal enfoque nos permite prescindir de la clasificación anterior de las lesiones  elementales  en  Primarias  y Secundarias dado que la lesión sera considerada  elemental  por haber sido la  primera ( s)  en ser observada(s)  y descrita(s)  por el especialista sin importar si la calificamos de Macula, Pápula o Ulcera de origen traumático.

Séptimo Aporte:

Debemos percatarnos que las unidades de medidas a que hacen referencia al intentar diferenciar pápula, de nódulo o de tumor., son solo aproximaciones en centímetros, pues ningún dermatólogo utiliza  una cinta métrica para ser estricto en tal registro

MIMETISMO  DERMATOLOGICO

A diferencia de las denominadas LESIONES ELEMENTALES, detectadas al examen físico, en ocasiones podemos encontrar un conjunto de manifestaciones cutáneas compartidas por diversas dermatosis, las cuales pueden comenzar a orientarnos hacia posibles IMPRESIONES DIAGNOSTICAS iniciales, a partir de las cuales realizaremos  el Diagnóstico Diferencial  por medio de los exámenes complementarios correspondientes a cada Impresión Diagnóstica.

Ejemplo:

  1. Dermatosis Psoriasiforme
  2. Dermatosis Herpetiforme
  3. Dermatosis Escarlatiniforme
  4. Dermatosis Sporotricoide
  5. Dermatosis Esclerodermiforme
  6. Eritrodermia Exfoliativa

Así una ERITRODERMIA EXFOLIATIVA puede ser manifestación de la Fase Eritrodérmica de una  Dermatitis Seborreica, de una Psoriasis, de una Dermatitis Atópica o corresponder a una  ERITRODERMIA ICIOSIFORME CONGENITA.

PASOS A SEGUIR EN EL  ESTUDIO Y EXPLORACION DE UN PACIENTE DERMATOLOGICO

Toda exploración de un paciente comprende 2 fases:

La Primera Descriptiva.

Partes:

  1.  Semiológica:
  • Ex.Físico= Signos
  • Interrogatorio=Sintomas

        2. Test  Para-clínicos

Esta primera fase Descriptiva, nos permite forjarnos las Primeras Impresiones Diagnósticas y someterlas a Diagnóstico Diferencial mediante los denominados TEST PARACLINICOS ( Exámenes Complementarios )

La Segunda Interpretativa ( Hermenéutica): Se encarga de analizar todos los hallazgos de la primera fase a fin de llegar al Diagnóstico Definitivo e individualizar el Manejo Terapéutico, Pronóstico  y Secuencia de seguimiento en  las  citas control,  previas al dar de Alta  al paciente.

Como podremos apreciar, es en esta PRIMERA FASE DESCRIPTIVA SEMIOLOGICA DEL EXAMEN FISICO  del paciente  donde la semiótica de los términos a utilizar para describir  las lesiones presentes, debe ser rigurosa, precisa y clara en cuanto a la descripción  y significado exacto de cada una de estas  LESIONES ELEMENTALES  o PIEZAS ELEMENTALES  que van a conformar la estructura y aspecto que nuestros  5 sentidos perciben en la piel del paciente.

Espero que la presente revisión logre el objetivo didáctico de hacer fácil y aplicable el conocimiento en dermatología.

Fuente: Dr. Leopoldo Díaz-Landaeta

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