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Capítulo 12: Factores Pronósticos En Cáncer Ginecológico

Los factores con valor pronóstico que deben tomarse en cuenta dependen:

  1. De la propia paciente.
  2. Del tipo de atención médica que recibe.
  3. Del estudio del tumor para determinar anatomopatológicamente su estadio evolutivo (FIGO).

Variables predictivas vinculadas a la paciente:

Existen indicios que la edad tiene implicaciones involutivas, derivadas a la incompetencia del sistema inmunológico, especialmente en edad avanzada. Por otra parte es bien conocido que las mujeres jóvenes (menos de 30 años), suelen consultar con tumores más voluminosos con más rápida progresión. Es natural que también incida el Estadio Clínico, pero en cualquier caso su valor está supeditado por la localización y extensión de la neoplasia, siguiendo parámetros anatomopatológicos (Ver FIGO más adelante).

Antes de continuar con el siguiente apartado quisiera referirme brevemente a una variable pronostica poco reconocida formalmente, y que tiene que ver con la calidad de la asistencia médica. Resulta notorio que mundialmente existen notables diferencias en la calidad de la asistencia médica y la disponibilidad de recursos.

Aquellas pacientes que puedan ser atendidas en grandes centros urbanos con instalaciones hospitalarias de primera, y personal médico y auxiliar especializado, están muy favorecidas. Si se comparan con la atención en el mundo subdesarrollado en medio de la ignorancia, la pobreza y la precariedad de recursos asistenciales (cuando existe alguna), condiciona muy desfavorablemente la evolución de las pacientes con problemas ginecológicos en general, y en particular padeciendo neoplasias diversas.

Variables predictivas vinculadas al tumor:

El tipo histológico y su grado de diferenciación tienen importancia. Hay variedades histopatológicas de cáncer que son más agresivas que otras y en la mayoría de los casos, el grado histológico de diferenciación (G1-G2-G3) guarda una correlación fiable (a mayor grado, peor pronóstico). La invasión vascular linfática extensa (aunque no siempre) también es un signo de mal pronóstico. Lo mismo podríamos decir del tamaño (lo cual se incluye en la Estadificación FIGO).

Lo concerniente a estudios virales (especialmente VPH), de oncogenes y genes supresores, de marcadores (antígeno carcinoembrionario) y el posible papel del factor de crecimiento epidérmico y de la catepsina D, están pendientes de ratificación.

Los receptores hormonales que son esenciales para el cáncer de mama, también se han encontrado útiles para valorar la evolución de algunos adenocarcinomas del cérvix. La citometría de flujo, los marcadores nucleares, el volumen nuclear, la angiogénesis y los niveles de proteína correspondiente al factor de crecimiento del endotelio vascular neoplásico, son pruebas que no están al alcance de todos y que requieren más tiempo para demostrar su valor (al margen de un costo-beneficio  cuestionado).

Los marcadores tumorales (CA-125) juegan un papel destacado en cáncer de ovario (y a veces también de la trompa uterina).Prolapsos genitales

Estadificación según FIGO       

            Cuando se completa el tratamiento quirúrgico, el patólogo estudia el espécimen y emite un diagnóstico. Debe incluir todas las variables que permitan una valoración ajustada, y de esa forma determinar el Estadio y sus sub-estadios, algo de vital importancia para el tratamiento subsiguiente y el pronóstico. En el caso de Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG), se agrega la estratificación de riesgo y se informa a continuación del estadio (ver más adelante.)

            En algunos centros se prefiere la clasificación TNM (Siglas de Tumor-Node-Metástasis) propuesta por La Unión Internacional contra el Cáncer.

CANCER DE LA VULVA

ESTADIFICACIÓN DE LA FIGO (2014)

Tumor limitado a la vulva

IA Lesiones ≤ de 2 cm, confinadas a la vulva o perineo y con una invasión estromal  ≤  de 1.0 mm *, sin metástasis ganglionares.

IB Lesiones > 2 cm con invasión estromal > 1.0 mm *, confinadas a la vulva y con ganglios negativos.

II Tumor de cualquier tamaño con extensión al perineo adyacente (tercio inferior de la uretra, tercio inferior de la vagina o del ano). Sin metástasis ganglionares.

III Tumor de cualquier tamaño, con o sin extensión a las estructuras perineales adyacentes (tercio inferior de la uretra, vagina o del ano).

IIIA      (i) con 1 ganglio metastásico ≥ 5 mm), o

               (ii) con 1-2 ganglios  metastásicos (< 5mm)

IIIB      (i) con  2 o más ganglios metastásicos (≥ a 5 mm), o

               (ii) con 3 o más ganglios metastásicos  (< 5 mm)

IIIC      ganglios positivos con ruptura e infiltración extracapsular.

IV        El tumor invade estructuras adyacentes (dos tercios superiores de la

            Uretra y/o de la vagina, o metástasis a distancia).

IVA     El tumor invade cualquiera de los siguientes:

  • La mucosa de la parte alta de la uretra o vagina, mucosa vesical y rectal, masa tumoral fila al hueso pélvico, ó
  • Compromiso de ganglios inguinofemorales

IVB     Metástasis a distancia incluidos ganglios pélvicos.

*  La profundidad de infiltración se mide desde la membrana basal de la papila dérmica, hasta el punto de invasión más profunda.

 

CANCER DE LA VAGINA

ACTUALIZACIÓN DE  FIGO (2014)

Tumor limitado a la vagina

II Tumor invade tejidos paravaginales  pero no se extiende hasta la pared pélvica.

III Tumor se extiende a la pared pélvica (músculo, fascia, estructuras neurovasculares, o estructuras esqueléticas entre el tumor y las paredes de la pelvis).

       Metástasis regionales en ganglios linfáticos pélvicos o inguinales

IVA Tumor invade mucosa de la vejiga o recto.

IVB Metástasis a distancia.

 

CANCER DEL CERVIX

ESTADIFICACIÓN DE LA FIGO (2014)

Tumor confinado al cérvix (la extensión al cuerpo uterino no debe tenerse en cuenta).

IA El cáncer invasivo sólo identificado microscópicamente. (Toda       lesión visible macroscópicamente, aunque tengan invasión microscópica, deben incluirse en el Estadio IB.  La invasión del estroma no debe ser mayor de 5mm* en profundidad y 7 mm de anchura.

IA1 La invasión del estroma es ≤ de 3 mm y ≤ 7 mm en anchura.

IA2 La invasión del estroma es > de 3 mm y < 5 mm en profundidad y ≥ 7 mm de anchura.

IB Lesiones clínicas limitadas al cérvix o lesiones preclínicas   mayores de las del estadio IA.

 IB1 Lesiones clínicas no mayores de 4 cm.

 IB2 Lesiones clínicas mayores de 4 cm.

II El carcinoma se extiende más allá del útero pero no compromete la pared pélvica, ni el tercio inferior de la vagina.

IIA Afectación de los dos tercios superiores de la vagina. Ausencia de invasión parametrial

IIA1 Lesión clínica visible ≤ de 4 cm.

IIA2 Lesión clínica > de 4 cm.

III El carcinoma se ha extendido a la pared pélvica, lo cual se comprueba mediante tacto rectal (no hay espacio libre entre el tumor y la pared). Compromete el tercio inferior de la vagina. La hidronefrosis se atribuye al tumor, a no ser que sea el resultado de otro proceso.

IIIA Afectación del tercio inferior vaginal, sin compromiso de la pared.

IIIB Extensión a la pared pélvica,  hidronefrosis o  riñón no funcionante, no identificado previamente por otra causa.

IV El tumor se ha extendido fuera de la pelvis o clínicamente infiltra la mucosa vesical o del recto.

IVA  Extensión a órganos pélvicos adyacentes.

IVB  Extensión a órganos distantes.


*  La profundidad de la invasión, no mayor de 5 mm se toma a partir de la base del epitelio (membrana basal), bien sea en la superficie o en las glándulas originarias. La invasión vascular no debe alterar el estadio.

Referencias Bibliográficas en la siguiente entrega.

Acerca de Dr. Pedro J. Grases

Médico Patólogo con más de 50 años de experiencia. Formado en los EE.UU. (Michigan y Armed Forces Institute of Pathology), dedicado a la docencia, a escribir e investigar. Ha trabajado en diversas universidades de Europa (en Friburgo y en Oxford) y en los EE.UU. (U.de California del Sur). A partir de 1990 estuvo al frente del Servicio de Anatomía Patológica de USP Institut Universitari Dexeus en Barcelona. Retirado a partir de 2007, se dedica ahora a escribir, a dar conferencias en su condición de cronista de la Ciencia y a cultivar con más esmero su afición por la fotografía.
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