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Aportes y Controversias – Vitiligo ¿Un Diagnóstico Médico?

En la presente publicación, nuestro APORTE ha de consistir en una revisión crítica y a fondo de la mencionada entidad, en vías de ajustarla a los nuevos y revolucionarios descubrimientos sobre el Melanocito, sus funciones y especial participación en las noxas que cursan con Acromia.

Hoy día la Melanización y protección actínica de la piel basada en la producción e inyección de Melanina, tenida por mucho tiempo como responsabilidad central del MELANOCITO, se ha ido desplazando hacia el QUERATINOCITO quien parece funcionar como director y jefe del Melanocito y responsable de la actividad de este último en producir Melanina. (MELANOGENESIS)

El Queratinocito da la orden de producir y suministrar  melanina a las células del estrato epidérmico y el Melanocito le obedece.

La vieja visión según la cual la Célula Principal que comandaba el proceso de Melanización cutánea era asumida por el MELANOCITO, se ha invertido, pasando a ser el QUERATINOCITO el principal responsable de la pigmentación de la piel sin negar que el productor de Melanina sigue siendo el MELANOCITO.

Todo ello le ha impreso un giro Copernicano de más de 180° al estudio de las dermatosis que cursan con Acromias y de los mecanismos involucrados en la Acromia en diversas noxas acromiantes tales como: El Mal de Pinto, Hansen, Filiariasis, Pitiriasis Alba, Micosis Fungoide Acrómica del Infante, “Vitiligo Peri-Névico”, y tantas otras, quedando cuestionadas las viejas teorías invocadas en la explicación del “VITILIGO” e incluso la existencia del mismo como verdadera entidad dermatológica al carecer de un respaldo clínico y para-clínico suficiente que le permitan seguir aspirando un lugar como noxa dermatológica propiamente dicha.

Hoy día se ha precisado que el principal responsable de la pigmentación cutánea -no es el melanocito sino el queratinocito-

El error central ha consistido en una MALA INTERPRETACIÓN de esta relación, al tomar al Queratinocito como agente pasivo y secundario en la función de pigmentación de la piel, y al Melanocito como el agente Activo e iniciador del proceso, cuando en  verdad es a la inversa.

Proceso de Melanización Cutánea

1.Se inicia con la emisión por parte del QUERATINOCITO de una Querato-Citoquina denominada Factor alfa-MSH, la cual ordena al Melanocito iniciar la producción de Melanina y de sus envoltorios (Melanosomas), en los cuales ésta será transportada a lo largo de la prolongación dendrítica del Melanocito, hasta el extremo distal de la misma.

 

2.El proceso continua con la liberación por el Queratinocito de otra Querato-Citoquina denominada Factor Steel que ordena al Melanocito prolongar y extender sus dendritas hasta los respectivos 36 Queratinocitos (Unidad Melano-Epidérmica) a los cuales debe suministrar la Melanina presente en el interior de sus Melanosomas.

3.El QUERATINOCITO continua liberando citoquinas que ordenan al MELANOCITO colaborar en la entrega y pasaje de los melanosomas al interior del Queratinocito.

4.Finalmente EL QUERATINOCITO liberará QUERACITO-QUINAS-NT3/NGF, con el objetivo de prolongar la vida del Melanocito, al retardar la Apoptosis temprana de este último, quien funge de abastecedor necesario de Melanina foto-protectora.

Sobre el umbral de Queratinocitos y Melanocitos

Otro concepto que hemos de revisar y actualizar y del cual no hemos encontrado mención en la literatura revisada, es el del UMBRAL cambiante de los integrantes de la Unidad Melano-Epidérmica frente a los diversos agentes estimulantes de la Melanogénesis y Melanización cutánea. No obstante tal diferencia de umbrales, parece confirmarlo los diferentes grados observados de repuesta a los agentes terapéuticos utilizados para estimularla, incluso en una misma zona de acromia, lo cual se conoce como “Repigmentación por islotes”.

En los Tratados Dermatológicos encontramos definido el “VITILIGO” como la expresión de la destrucción y consecuente ausencia de melanocitos y por lo tanto ausencia del pigmento cutáneo, en la zona afecta, incluso en los folículos pilosos de la zona afectada.

Ahora bien, de ser así:

1.Entonces ¿De donde provienen  los nuevos melanocitos en los casos de Re-Pigmentación cutánea?

2.¿Verdaderamente estaban ausentes o solo, no era factible demostrar su presencia al quedar inactivos temporalmente?

3.Los Inactivos serían los Melanocitos en producir/o los Queratinocitos en brindar el  estímulo necesario?

Todas ellas son interrogantes básicas a resolver a la hora de entender la Fisiopatogenia de las Acromias y de allí dilucidar la causa, el tratamiento, el pronóstico y el seguimiento de cada caso en particular.

Sobre  la necesidad básica de la presencia del foto-protector melanina en el interior de las otras células epidérmicas, diferentes al queratinocito.

¿Las CÉLULAS DE MERCKEL reciben Melanina?

 

Razonamiento lógico:

Si tanto el Melanocito como el Queratinocito, por ser células basales y germinativas de la epidermis, requieren de la foto-protección que les otorga la Melanina distribuida en su pericarion a fin de  prevenir mitosis atípicas y/o mutaciones en su ADN, es lógico esperar que la célula de Merckel también requiera de melanina para similar foto-protección, quizás eso nos explique la comunicación que a través de dendritas mantienen las Células de Merckel tanto con los Melanocitos como con los Queratinocitos vecinos.

En recientes publicaciones ya se ha sugerido la presencia de “Gránulos de Melanosomas” en el interior del citoplasma de las células de Merckel, célula neuro-endocrina cutánea de la cual falta mucho por investigar y conocer.

¿Sigue el “vitiligo” siendo valido como diagnóstico médico?

Bajo la óptica de los nuevos conocimientos ya expuestos, hemos de preguntarnos si aún seguirá siendo válido reconocer al “VITILIGO” como una entidad nosológica propiamente dicha dentro del área de la Dermatología. por lo tanto, si cuenta para ello con Clínica y/o exámenes Para-Clínicos que confirmen su existencia y permitan diferenciarlo y reconocerlo como una entidad propiamente dicha dentro del campo de la Dermatología, o si por lo contrario ha quedado relegado a término popular con el cual designa el vulgo cualquier acromia en la que se desconozca su causa.

Sería razonable que se inscribiera la Dermatología como ciencia basada en hechos tangibles y medibles macro, microscópicamente y/o por Test directos o indirectos que le permitan un lugar para ser tenida como impresión diagnóstica a la hora del estudio y Diagnóstico Diferencial con las diversas Acromias cutáneas que consultan al Dermatólogo, de causas muy diferentes lo cual nos obliga al estudio individualizado de cada Acromia y no tener al “VITILIGO” como “Cajón de Sastre” donde colocar a todas las acromias cuya causa no es evidente fácilmente y donde el mal llamado experiencia de “Ojo Clínico” parece autorizarnos a arrojarla.

Conclusión: Primun Non Nocere

Tal Pseudo- Diagnóstico de “Vitiligo” causa daño:

1.Causa daño psicológico al paciente y su grupo familiar, al entender éstos que “EL VITILIGO”, no obstante no ser maligno, no cuenta todavía con un tratamiento que detenga el avance de las lesiones acromiantes y menos que las haga involucionar.

2.Causa mayor daño al Médico que opta por calificar de “VITILIGO” a cualquier dermatosis acromiante, basándose solo en su aspecto macroscópico y deja de diagnosticar diferentes enfermedades acromiantes de tratamiento específico y/o de diversos grados de pronósticos.

Dr. L. Díaz-Landaeta

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